Tindaklanjut dan Pemberian Sanksi atas Dugaan Klaim Fiktif di 3 RS Swasta

26 Jul 2024

Jakarta (24/07) Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) menyelenggarakan Press Confrence Penanganan Fraud Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Gedung Merah Putih KPK, Jakarta.

Kegiatan ini mengundang Tim Penanganan Fraud JKN yang diketuai oleh Inspektur Jenderal Kementerian Kesehatan (Irjen Kemenkes), Murti Utami yang beranggotakan Direktur Kepatuhan dan Hubungan Antar Lembaga Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Mundiharno, Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan, Lily Kresnowati dan Deputi Kepala Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP) Bidang Investigasi, Agustina Arumsasri.

Dalam paparannya, Deputi Bidang Pencegahan dan Monitoring KPK, Pahala Nainggolan menyampaikan, ”adanya temuan yang dilakukan oleh Tim Penanganan Fraud JKN di 6 Rumah Sakit pada 3 Provinsi untuk layanan Fisioterapi dan Operasi Katarak periode Juli 2017 sampai dengan Juni 2018 dengan terdapat phantom billing dan manipulation diagnosis dengan uraian sbb:

1.    Phantom Billing/Klaim Fiktif atas layanan Fisioterapi pada 3 (tiga) RS dengan jumlah tagihan klaim sebanyak 4.341 kasus, tetapi hanya terdapat 1.072 (24,7%) kasus yang memiliki catatan rekam medis, sehingga 3.269 (75,3%) kasus diduga fiktif dengan nilai Rp501,27 juta.

2.    Manipulation Diagnosis atas Operasi Katarak pada 3 RS dengan sampel sebanyak 39 pasien, tetapi yang sesuai diagnosa hanya sebanyak 14 (36%) pasien, sehingga terdapat 25 (64%) pasien yang diagnosa visusnya untuk dapat dilakukan operasi tidak sesuai standar pada draft PNPK.”

Beliau menambahkan untuk  mencapai tujuan pencegahan fraud yang efektif, semua pihak yang terkait dalam pelaksanaan program Jaminan Kesehatan, terutama BPJS Kesehatan, Dinkes Kabupaten dan Kota, serta Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan harus membangun Sistem Pencegahan Fraud.

Sejalan dengan hal tersebut Ketua Tim Fraud JKN, Murti Utami menyampaikan, bahwa ”setiap kecurangan yang ditemukan akan dikenai sanksi yang tegas, dari mulai pencabutan izin praktik sampai ancaman pidana”.

”Tidak boleh terjadi kecurangan yang mengakibatkan kerugian negara, masyarakat harus berperan aktif dengan mengawal atau melaporkan setiap temuan kecurangan yang dilakukan oleh oknum layanan kesehatan di lapangan dengan menghubungi kanal-kanal yang tersedia, baik di KPK, Kemenkes maupun BPJS,  kami ingin memberikan pelayanan kesehatan terbaik untuk masyarakat, dengan terus mengawal dan mengawasi setiap pelayanan publik di bidang Kesehatan”, ujar Irjen Murti.

Deputi Kepala Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan (BPKP) Bidang Investigasi Agustina Arumsari mengungkapkan, BPKP juga telah melakukan telaah di 3 rumah sakit dan hasilnya menunjukkan adanya bukti dugaan kasus phantom billing. Beliau mendukung upaya menjaga dana JKN dan mengungkapkan bahwa BPKP pun akan turut memvalidasi proses sesuai peraturan perundang-undangan.

Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan Lily Kresnowati menjelaskan, bahwa BPJS Kesehatan memiliki beberapa lapis (layer) verifikasi untuk memastikan proses pengelolaan klaim sesuai dengan tata kelola yang berlaku. Verifikasi dilakukan di tahap awal, pasca-pembayaran (verifikasi pasca-klaim/VPK), dan audit administrasi klaim (AAK). Pengelolaan klaim berlapis ini mengandalkan sistem informasi yang mumpuni untuk memastikan pembiayaan dibayarkan tepat guna dan efektif kepada FKRTL/rumah sakit.

Untuk menjaga pengelolaan klaim dari potensi kecurangan, sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan serta Pengenaan Sanksi Administrasi Terhadap Kecurangan dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan, telah dibentuk Tim PK-JKN baik di tingkat nasional, provinsi, maupun kabupaten/kota. Tim ini terdiri dari Kemenkes, BPKP, KPK, dan BPJS Kesehatan. Ekosistem anti-fraud dalam Program JKN ini juga terus dibangun sebagai upaya bersama menciptakan Program JKN yang bebas dari kecurangan.

Tugas tim ini adalah menyosialisasikan regulasi dan budaya yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya, meningkatkan budaya pencegahan kecurangan, mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan/atau tata kelola klinis yang baik, melakukan upaya deteksi dan penyelesaian kecurangan, monitoring dan evaluasi, serta pelaporan.

Pada kesempatan tersebut, Direktur Kepatuhan dan Hubungan Antar-Lembaga BPJS Kesehatan Mundiharno mengungkapkan, jika ditemukan ketidaksesuaian atas klaim pelayanan kesehatan yang telah dibayarkan sebelumnya dalam proses verifikasi pasca-klaim dan/atau audit administrasi klaim, Tim Anti Kecurangan JKN Kantor Cabang BPJS Kesehatan bersama Tim PK-JKN di level provinsi, kabupaten/kota akan melakukan penelusuran atau investigasi sesuai dengan ketentuan.

Penelusuran ini melibatkan para pemangku kepentingan (stakeholder) seperti dinas kesehatan, asosiasi faskes, dan organisasi profesi. Jika hasil penelusuran atau investigasi menunjukkan bukti kecurangan, hal itu akan ditindaklanjuti sesuai dengan peraturan yang berlaku.